Consultation chez le généraliste : combien êtes-vous remboursé ?
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Pour une consultation chez votre médecin traitant en secteur 1, la base de remboursement est de 30 €. L’Assurance Maladie en rembourse 70 %, moins la participation forfaitaire de 2 € : vous recevez 19 €. Votre complémentaire rembourse le reste de la base, et les éventuels dépassements selon sa garantie.
| Qui paie | Garantie 100 % | Garantie 150 % | Garantie 200 % |
|---|---|---|---|
| Prix payé | 40 € | 40 € | 40 € |
| Assurance Maladie (70 % de 30 €, moins 2 €) | 19 € | 19 € | 19 € |
| Votre complémentaire | 9 € | 19 € | 19 € |
| Reste pour vous | 12 € | 2 € | 2 € |
La retenue de 2 € (participation forfaitaire par consultation ou acte médical) reste à votre charge : une complémentaire responsable ne peut pas la rembourser.
Le calcul, étape par étape
- La base : 30 € pour une consultation de généraliste en secteur 1 ou en secteur 2 OPTAM.
- La part de l’Assurance Maladie : 70 % de la base, soit 21 €, moins 2 € de participation forfaitaire : 19 € versés.
- La part de votre complémentaire : à 100 % de la base, elle complète jusqu’à 30 €, soit 9 €. Au-delà, elle ne paie le dépassement que si sa garantie le prévoit (150 %, 200 %…).
- Ce qui vous reste : la participation forfaitaire, et la part du dépassement que la complémentaire ne couvre pas.
Questions fréquentes
Et si je consulte sans passer par mon médecin traitant ?
Hors parcours de soins, le taux de remboursement de l’Assurance Maladie baisse de 40 points : la différence n’est en général pas prise en charge par une complémentaire responsable.
Et chez un médecin de secteur 2 qui n’adhère pas à l’OPTAM ?
La base de la consultation descend à 23 €, donc le remboursement de la Sécurité sociale aussi, et votre complémentaire responsable plafonne sa prise en charge des dépassements.